Iscrizione
DATI UTENTE
NOME
COGNOME
SESSO
 
DATA DI NASCITA
COMUNE DI NASCITA
CODICE FISCALE
EMAIL
INDIRIZZO (Personale)
CAP
CITTÀ
PROVINCIA
TELEFONO
CELLULARE
PROFESSIONE
INQUADRAMENTO PROFESSIONALE
SPECIALIZZAZIONE
ISCRIZIONE ORDINE DEI MEDICI DI (CITTÀ)
N. ISCRIZIONE ORDINE
ANNO LAUREA
ANNO SPECIALIZZAZIONE
P. IVA (se non titolari di p. iva ripetere il codice fiscale)

INTESTAZIONE FATTURA
(da compilare se i dati della fattura sono diversi da quelli sopra indicati)
RAGIONE SOCIALE
INDIRIZZO (Personale)
CAP
CITTÀ
PROVINCIA
P. IVA
TELEFONO
EMAIL
PERSONA DI RIFERIMENTO